“惠民保”升级节点：参保率不足、续保率下降？业内建言聚焦带病体人群寻路突围

近年来持续走热的“惠民保”，却正在面临参保率下滑的担忧。据业内数据，多数城市的惠民保项目参保率不足15%，尤其在2022年，部分城市续保率出现明显下滑。“低门槛”“低保费”的特点背后，参保人群结构的偏移为引致死亡螺旋埋下隐忧。“两会”期间，围绕惠民保发展突围的讨论与建言不断，蓝鲸保险注意到，聚焦于带病体人群进行惠民保升级与创新是热议的方向之一。

“惠民保”参保率出现下滑

两会之际，“惠民保”这一近年来迅速走热的普惠型保险产品成为热议词条。

据复旦大学许闲团队此前发布的《2022城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》数据，截至2022年12月1日，全国共推出263款“惠民保”产品，共有超1.23亿人次参保，保费超过130亿元，覆盖29个省级行政区。

2020年开始，惠民保进入提速发展期，而在经历2-3个承保周期后，相关问题也逐渐浮现，面临着可持续发展的挑战，“如政策支持的可持续；经济效益可持续性，保本微利下企业参与的可持续；医疗保障可持续性，与基本医保衔接，持续有效降低患者负担”，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁在今年关于加强惠民保制度建设的提案中总结道。

更为直观的表现，在于参保率的分化表现。据业内交流数据，目前惠民保产品平均参保率约16.3%，其中，上海、浙江、广东等地参保率可达到30%以上，但更多城市的惠民保参保率不足15%，甚至部分地区惠民保参保率不足5%。

纵向比较来看，尤其在2022年，多地参保率也出现了下滑，部分城市下滑幅度达到10-40个百分点。以沪惠保为例，2021年，“沪惠保”参保人数破739万，创下“惠民保”首年参保人数之最的记录，但在2022年，尽管投保期进行了约20天的延期，但参保人数仅实现645万人。

由于普通疾病经医保报销后往往未达惠民保设置的免赔额，参保人感知度偏低，惠民保对年轻人和健康体的吸引力逐渐下滑，导致续保脱落率升高。长期发展下，参保人群结构出现倾斜，易导致死亡螺旋。

作为目前“参保规模最大的报销型商业健康险险种之一”，惠民保亟待进一步的优化与创新。

多位行业专家提出建议，“两会”期间，孙洁提出，可在产品设计上进行引导，包括在参保人覆盖面上对既往症和老年人群可保可赔；在特药清单的设计上考虑当地需求、临床、药学、药物经济学等因素；确保覆盖医保外的创新药品。

又如推广实行按病组支付模式，其优势在于产品定位清晰，可改善参保人群结构，无需设定免赔额，有利于平衡资金流向等等。

其中，蓝鲸保险注意到，立足于惠民保，聚焦于带病体人群提高保险保障水平的建议，屡被提及。

聚焦带病体人群创新普惠保险

2021年10月发布的《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》提出，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障；2022年12月，银保监会发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿）》，鼓励改善特定风险群体保险服务，探索扩大对既往症人群的医疗保障，鼓励发展专属普惠保险产品。政策指引下，带病体人群医疗保障提升得到关注。

从供给端看，目前我国的商保市场中，带病体人群正面临着投保难的窘境，多数产品将带病体人群拒之门外，而基本医疗保险是居民就医的基本保障，待遇水平无法覆盖带病体人群长期且高额的医疗保障支出。且我国慢病人群数已高达4亿，亚健康人群体量庞大，带病体人群医疗保障缺口急需覆盖。

两会期间，在围绕扩大带病体人群医疗保障，弥补保障缺口的相关话题之中，依托于惠民保进行针对带病体人群进行产品的升级与创新，是热议的话题之一。

从目前的惠民保产品来看，尽管已有不少城市的惠民保将带病体人群纳入保障范围，但从保障内容和额度来看仍存不足。

“一是惠民保产品整体保障水平有限，产品设计了一定的免赔额，同时对既往病症的赔付比例设置折扣。以上海沪惠保2022版为例，特定住院自费医疗费用保险金责任中，非既往症人群赔付比例为70%，既往症人群赔付比例为50%；二是既往症患者往往面临后续高额的医疗费用，惠民保只能部分解决患者的医疗负担，后续继发、复发治疗费用难以得到保障；三是惠民保可持续的问题，既往症患者与健康体采取单一费率，可能导致健康体退出保障，造成死亡螺旋，影响项目可持续性”，复旦大学风险管理与保险学系主任许闲在其研究中提出。

“建议惠民保在基础款以外，针对不同类型既往症人群，开发更高保障的升级款产品，以满足参保人群多层次的保障需求，同时鼓励探索覆盖带病体的专属创新性保险产品，进行针对各类细分病种的定制产品”，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉今年的提案聚焦于推动普惠保险创新，满足带病体人群医疗保障需求。根据惠民保参保人群调研结果来看，既往症患者人群也提出愿意接受以更高的保费换取更好的保障，呼吁惠民保升级产品，或是专属的普惠保险创新。

朱同玉在接受蓝鲸保险记者采访时具体分析道，“目前的医疗数据主要掌握在医保部门和医疗机构手中，保险公司是无法掌握到相关数据的，因此保险产品就要将带病体排除在外，才能生存下去。但经过近二三十年的积累，我们对人群各种疾病的患病、用药、愈后、生存率等情况已经有了深层次分析的数据基础。这就意味着可以为此前排除在外的带病体人群重新设计新的保险产品，使民众收益的同时，避免保险公司亏损”。

朱同玉举例道，在糖尿病患病人群中，约有20%会转为肾病，其中又有约10%患者会转为尿毒症，由此，保险公司可以根据患病概率，进行专病保险产品的设计，如根据病患的健康数据，设计不同梯度的保障。

建立医保、商保、医疗机构、医药公司等多方协同链条

事实上，近年来，部分商保机构曾陆续推出围绕慢病、特殊病种患病人群提供保障的专属健康险产品，但因用户单独购买意愿有限、保费较高等因素，导致相关市场未有明显发展。

商保公司独立开发带病体保险面临能力和动力的瓶颈，在此前提下，朱同玉的建议是，呼吁医疗机构、医药公司、地方医保、商保公司和第三方公司联手合作，在推动产品设计、提供特药保障等多个维度对产品开发运营提供帮助，多方主体的参与协作有助于推动带病体保险的创新研发。

各方各有价值凸显，如提供核心数据的医疗部门，“医疗部门基于对数据的掌握可以提供最为准确的参数指标，实现技术支撑”，朱同玉向蓝鲸保险表示，“带病体保险的创新，核心在于精算模型的建立，必须足够精确，一旦亏损将会影响产品的可持续性”。带病体保险的运营需要积累更多的数据，增加数据共享的颗粒度，打通医保局、保险公司、药企等多方数据链条，更好的进行风险评估和测算，提高项目稳定性。

在数据打通的过程中，朱同玉也提醒道，一方面是将个人健康的隐私数据通过处理、脱敏变成公共数据，实现数据的可用性；另一方面是数据需要在国家的政策法规下逐步放开。

而多方协同的链条架构，也正是立足于惠民保进行带病体产品升级与创新的优势。

“从参与主体上看，惠民保打通了保险公司与健康管理公司、药企等等相关机构的关联性，带病体保险产品设计开发与承保管理更多的需要各方主体参与进来，在传统赔付之外，提供包括健康管理、看病就医等服务，惠民保的尝试也在这方面有所助益”，一位保险业内专家向蓝鲸保险表述道。

（责任编辑：刘静 HZ010）